序号

提交资料名称

文件份数

材材料来源或出具单位

纸 质电子报件

要求

1

燃气经营许可申请资料

1

申请人提供

纸质

 申请燃气经营许可的，应当向发证部门提交下列申请材料，(一)燃气经营许可申请书;（原件）

(二)企业章程和企业资本结构说明;（原件）

(三)企业的主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修等人员的身份证明、所取得的有效期内的燃气从业人员专业培训考核合格证书;（扫描件或复印件加盖公章）

(四)固定的经营场所(包括办公场所、经营和服务站点等)的产权证明或租赁协议;（扫描件或复印件加盖公章）

(五)燃气设施建设工程竣工验收报告及备案文件;（审核原件、扫描件或复印件加盖公章）

(六)申请的燃气经营类别和经营区域，企业实施燃气发展规划的具体方案;（扫描件或复印件）

(七)气源证明。燃气气质检测报告;与气源供应企业签订的供用气合同书或供用气意向书;（扫描件或复印件加盖公章）

(八)完善的安全管理制度和健全的经营方案材料;安全管理制度主要包括:安全生产责任制度，设施设备(含用户设施)安全巡检、检测制度，燃气质量检测制度，岗位操作规程，燃气突发事件应急预案，燃气安全宣传制度；经营方案主要包括:工程建设计划，用户发展业务流程、故障报修、投诉处置、安全用气等服务制度。

(九)法律、法规和规章规定的其他材料。燃气压力设施设备检测合格报告及安装质量监督检验证书；燃气设施总平面布置竣工图及管道供气区域平面图；（扫描件或复印件加盖公章）

企 业 名 称

注 册 地 址

邮 政 编 码

成  立 时 间

营业执照注册号

联 系 电 话

传       真

/

企 业 网 址

/

电 子 邮 箱

法定代表人

职 务

职称

主 要负责人

安全负责人

/

技术负责人

企业注册资本

企业类型

国有        民营         港澳台商投资        外商投资

集体        中外合资(合作)

经营范围

供气区域

服务电话

抢险电话

企业简介：

序号

企业股东名称

股份所占比例

从业人员

总数

管理人员

类别

层级

数量（名）

备注

学历教育

硕士以上

大学本科

大学专科

高中

中专

合计

专业技术人员

高级

中级

初级

合计

安全管理人员

注册安全工程师

注册高级安全主任

注册中级安全主任

注册初级安全主任

安全员

合计

运行或服务人员

管道巡检工

安检员

灌装工

送气工

电工

抢险人员

客服人员

合计

主要安全、技术管理人员状况

姓名

身份证号码

职务

任职资格

证书编号

发证机关

抢险队名称

负责人

电话

抢险队人数

抢险车辆（辆）

燃气抢险设备一览表

序号

名称

规格型号

数量

燃气设施情况

设施名称

数量（座）

备注

人工煤气生产厂

储配站

门站

气化站

混气站

加气站

灌装站

供应站

调压站

管道气营业点

燃气设施一览表

序号

名称

地址

设施类别

设施名称

设施地址

主要负责人

安全负责人

联系电话

传  真

营业执照

注册号

消防验收文号

竣工验收日期

工程造价

用地种类

占地面积

储罐资料

安装形式

储罐数量

储罐总容积

单罐最大容积

主要设备

项目

名称

型 号

数量（台）

备用数（台）

人员配备情况

姓名

年龄

岗位

岗位技能证

书及编号

发证机关

企 业 法 定

代表人声明

本人         （法定代表人）                  （身份证号码）郑重声明，此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：     （签名）           (盖章)  

年  月  日

所在县（区）主管部门意见

                                  （盖章） 

                   年    月   日

审批机关意见

（盖章）

年    月   日

备注：